预拌砂浆企业备案申请表
申请企业承诺：
申请单位已完全满足预拌砂浆备案要求，本申请表所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。如有任何虚假，受理机关可终止受理，申请企业自动撤销备案申请；如因虚假材料引致法律责任，概由申请企业承担，与受理机关无关。
 
 
法定代表人（签名）：                申请企业（盖章）：        
                                                            
                                   年   月   日
一、基本情况

企业名称	深圳市**建材有限公司
单位地址	深圳市**区**街道**社区**路
邮寄地址	（邮资到付）
法定代表人	王**		电话		136****0000		传真		8378**00
联 系 人	李**		电话		8378**11		手机		136****1111
资质证书编号	无（干混砂浆企业填无）				注册资金				2000 万元
生产线	2    条     5+4   m³				年生产能力				45 万吨
营业执照编号	4403015011204**				产品注册商标				无
仪器设备设施是否满足生产、检测预拌砂浆要求						RR是      □否
近3年基本情况
		2011年		2012年				2013年
本公司被抽检不合格次数		0  次		0 次				0 次
本站点被抽检不合格次数		0  次		0 次				0 次
预拌混凝土产量		30 万m³		35 万m³				39 万m³
预拌砂浆产量		0 万t		0 万t				0 万t
按时完成省散办信息平台的信息录入、及时变更情况								R是      □否
按时向市、区建设主管部门和市协会报送数据情况								R是      □否

注：1.近3年包含申请当年。
2.公司指资质对应的所有站点。
3.本申请表须正反打印，且加盖骑缝章。

二、工程技术及经济人员情况
 

姓名	性别	身份证号	社保电脑号	学历	专业	职称
李**	男	321***19**0101****	60**720831	研究生	材料学	中级
						实验员
						实验员

三、生产及检验仪器设备（必备）明细表
 

仪器（设备）名称	规格（型号）	制造企业	购买日期	校检日期
压力试验机	300kN	深圳市**机械公司	2010年1月	2013年5月