预拌砂浆企业备案申请表
申请企业承诺：
申请单位已完全满足预拌砂浆备案要求，本申请表所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。如有任何虚假，受理机关可终止受理，申请企业自动撤销备案申请；如因虚假材料引致法律责任，概由申请企业承担，与受理机关无关。
 
法定代表人（签名）：                申请企业（盖章）：        
                                                            
                                   年   月   日
一、基本情况

企业名称
单位地址
邮寄地址	（邮资到付）
法定代表人			电话			传真
联 系 人			电话			手机
资质证书编号				注册资金				万元
生产线	条        m³			年生产能力				万吨
营业执照编号				产品注册商标
仪器设备设施是否满足生产、检测预拌砂浆要求					□是      □否
近3年基本情况
		年		年			年
本公司被抽检不合格次数		次		次			次
本站点被抽检不合格次数		次		次			次
预拌混凝土产量		万m³		万m³			万m³
预拌砂浆产量		万t		万t			万t
按时完成省散办信息平台的信息录入、及时变更情况							□是      □否
按时向市、区建设主管部门和市协会报送数据情况							□是      □否

注：1.近3年包含申请当年。
2.公司指资质对应的所有站点。
3.本申请表须正反打印，且加盖骑缝章。

二、工程技术及经济人员情况
 

姓名	性别	身份证号	社保电脑号	学历	专业	职称
						实验员
						实验员

三、生产及检验仪器设备（必备）明细表
 

仪器（设备）名称	规格（型号）	制造企业	购买日期	校检日期