预拌砂浆生产项目验收备案表
 
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企业名称 （盖章）					编号
详细地址					邮编
企业所有制	o国有oo民营oo合资oo股份oo其它o				隶属集团或公司
用地性质	o临时 o固定	生产场地面积		m2	办公建筑面积		m2
工商注册号		注册时间		年   月	组织机构代码
注册资金	万元	投产时间		年   月	税务登记证编号
固定资产	万元	传真号码			电子邮箱
法人代表		移动电话			固定电话
总经理		技术负责人			试验室负责人
职工总人数	人	试验室人员		人	试验室持检测证人员		人
初级职称人员	人	中级职称人员		人	高级职称人员		人
主要品种、等级	o湿拌砂浆    o干混砂浆o
	o砌筑砂浆    o抹灰砂浆    o地面砂浆    o其他o
湿拌砂浆	设计年产量		万吨	≤2.5 m3	3 m3	≥4.5 m3
				条	条	条
	实际平均 年产量		万吨	2012年	2011年	2010年
				万吨	万吨	万吨
	搅拌运输车		辆	湿拌砂浆 储存罐	个	总容积    m3
	混凝土泵车		辆	混凝土拖泵	辆
	车载泵		辆	搅拌泵车	辆
干混砂浆	烘干能力		万吨/小时	搅拌机容量	M³	年产能    万吨
	近三年实际平均年产量		万吨	2012年	2011年	2010年
				万吨	万吨	万吨
	干混砂浆运输车		辆	干混砂浆背罐车		辆
	干混砂浆砂浆泵		台	干混砂浆移动筒仓		个
企业申请 内容	年    月    日
专家核查 意见	书面资料审核结论         专家签名：                                              年     月    日
	现场核查结论               专家签名：                                               年     月    日
市主管机构意见	年  月  日    （加盖公章）
备 注

说明：1、本表一式3份，申请单位、区域监管部门、市主管机构各存一份。
2、本表要求第一页用电脑录入，且正反面打印一页纸上，不得涂改。

预拌砂浆生产项目验收备案表